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放射線検査予約

放射線検査予約の方へ

検査依頼から当日撮影までの流れと予約手順

お電話にてご連絡ください。 
施設名、検査内容、検査希望日、患者氏名をお伝えください。 
電話対応は9:00～19:00となっております。 
18:20まで検査可能です。（18：00までに来院頂ける場合のみ） 
土日・祝（単純撮影のみ）も対応しておりますのでご利用ください。 
※患者さまご本人からの予約はできません。 
 主治医の先生を通じてご予約をお願いいたします。  
 ☎：079-251-2350
 

予約確定後、所定の診療情報提供書を記載のうえ、FAXしてください。 
各書類は”各書類の記入方法”にありますボタンよりダウンロードしてください。 
FAX☎：079-252-2548
 


診療情報提供書の所見が必要にチェックされている場合下記の通りになります。 
★至急★：当日もしくは翌日にはFAXでお送りいたします。 
希望であれば郵送もいたします。 
普通：2～4日ほどで郵送にてお送りいたします。 
尚、日・祝日の関係で遅れることもありますのでお問い合わせください。
お問い合わせ☎：079-251-2350
 

各書類の記入方法

診療情報提供書

・患者様の氏名・ふりがな・生年月日をお書きください 
・施設名と住所を記載してください 
・予約日時・時間を記載してください。検査モダリティにチェックをお願いします。 
・主訴既往歴・経過等をお書きください。 
・必要に応じ、必要な検査断面等を記入ください。(例：横断像 、3断面でetc) 
・検査の造影剤の使用の有無にチェックしてください 
・ 所見が必要な場合チェックしてください。（不要な場合は不要にチェックしてください） 
    お渡しするメディアを選んでください。CDの場合WindowsXP以降であれば閲覧可能です。 
・紹介元控は各施設で保管いただき、患者様には放射線室用を渡し、当日問診票と一緒にご持参ください。 
 診療情報提供書は下記ボタンよりダウンロードしてください。

診療情報提供書

造影CT検査問診票

造影CT検査の場合のみ記入しご持参ください。単純の場合は不要です。 
 
 ・造影CT検査の場合、糖尿病の既往のある患者様で、糖尿病薬のうち、ビグアナイド系の糖尿病薬を服用されている方はご注意ください。 
 ・説明医は問診時に当院担当医がサインします。 
 ・問診票項目②気管支ぜんそくがありますか？の回答に対して、当院ではぜんそくがある患者様の造影検査は禁忌の為行いません。ご了承ください。 
 ・同意書欄は、患者様本人が記入してください。未成年者または記入が困難な場合は保護者・代理人欄も記入していただきますようお願いいたします。
造影CT検査問診票は下記ボタンよりダウンロードしてください。　

造影CT検査問診票

MRI検査問診票

単純造影に関係なく必要です 
 ・説明医は問診時に当院担当医がサインします  
 ・項目③気管支ぜんそくがありますか？の回答に対して、当院ではぜんそくがある患者様の造影検査は禁忌の為行いません。ご了承ください。 
 ・項目⑥心臓ペースメーカー・人工内耳を使用していますか？の回答に対して、当院では禁忌の為行いません。
　MRI対応ペースメーカーの患者様も撮影できません。ご了承ください。 
 ・項目⑧刺青・アートメイク・まゆ墨をしていますか？の回答に対して、予約時にお申し付けください。 
 ・同意書欄は、患者様本人が記入してください。未成年者または記入が困難な場合は保護者・代理人欄も記入していただきますようお願いいたします。 
MRI検査問診票は下記ボタンよりダウンロードしてください。　

MRI検査問診票